sábado, 29 de noviembre de 2008

La malaria y la gente que viaja

Cada año se diagnostican más de 11.000 casos de paludismo en Europa. Ante una fiebre, al regreso de zona malárica, siempre hay que descartar, de forma urgente, el paludismo.
CASOS DIAGNOSTICADOS EN EUROPA
La malaria es una enfermedad parasitaria que actualmente tiene una amplia distribución en zonas tropicales y subtropicales. Es endémica en 109 países.

La malaria es un proceso potencialmente mortal en viajeros sin ningún grado de semi-inmunidad, la cual la adquieren los residentes en zonas endémicas tras repetidos episodios de malaria.

Los países endémicos son visitados cada año por más de 125 millones de viajeros. Se estima en más de 11.000 el número de casos de paludismo diagnosticados cada año en Europa, de los que 8.000 corresponderían al parásito Plasmodium falciparum, tanto en viajeros como en personas naturales de zonas endémicas recién llegadas a nuestro continente. Muy probablemente, esta cifra europea esté infravalorada, al igual que en España, donde la incidencia real del paludismo posiblemente sea superior a la declarada. El 80%, o más, de los viajeros que contraen malaria no desarrollan síntomas hasta el regreso a su país, con una mortalidad, en los casos de paludismo falciparum, del 0.6 al 3.8%, debiéndose, fundamentalmente, a retraso en el diagnóstico y/o a tratamiento incorrecto.

5 ESPECIES DE PARÁSITO AFECTAN AL SER HUMANO
Aunque son más de 20 las especies de plasmodios que afectan a los primates, se ha considerado, hasta recientemente, que sólo eran 4 las especies que afectaban al hombre, pero, últimamente, se ha descrito una quinta especie. Las cuatro especies clásicas son Plasmodium falciparum, P. malariae, P. vivax y P. ovale. La última especie implicada es el P. knowlesi, que fue descrito por primera vez como infección natural en el hombre en 1965, en EEUU, en un viajero que regresaba de Malasia. Posteriormente, en 1971, se describió en un ciudadano de Malasia y desde entonces son varias las comunicaciones sobre esta “nueva” especie.

PROCESO DEL PARÁSITO EN NUESTRO ORGANISMO

El parásito se transmite, generalmente, por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles. Otras vías de transmisión, mucho menos frecuentes, son: la vía vertical (madre a hijo) y la transfusional (transfusión sanguínea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas intravenosas). En el caso de transmisión por mosquito, en el momento de la picadura, la hembra infectada inocula los parásitos al hombre. Los mosquitos machos no son hematófagos, es decir, no se alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no están implicados en la transmisión de la malaria.

Los parásitos que son inoculados por el insecto vector, el Anopheles, van a localizarse al hígado, en el que sufren una serie de transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hematíes o glóbulos rojos. Mientras están en el hígado no producen ningún síntoma, apareciendo estos cuando llegan a la sangre.

RECAÍDA, RECRUDESCENCIA, REINFECCIÓN
El comportamiento de los parásitos en el hígado es diferente según las especies de plasmodios. En el caso de P. vivax y P. ovale, de los parásitos que se encuentran en el hígado solo una parte pasan a la sangre, permaneciendo el resto en el hígado como en forma durmiente, de ahí su nombre de hipnozoitos. Si estos últimos desaparecen de la sangre con el tratamiento, el paciente se queda asintomático, pero en un momento dado, que puede variar desde unas pocas semanas hasta 5 años, otros parásitos de los que se han quedado en el hígado, los hipnozoitos, pueden pasar a la sangre y producir de nuevo síntomas. Este fenómeno que se da en P. vivax y P. ovale se conoce como “recaída”. Las recaídas no se producen en las otras especies ya que no tienen hipnozoitos y, en el momento en que los parásitos que se encuentran en el hígado pasan a la sangre lo hacen todos a la vez. Si en estas especies reaparecen los síntomas, es debido a un fallo en el tratamiento y se conoce como “recrudescencia”, produciéndose fundamentalmente en los casos de paludismo por P. falciparum. El fallo del tratamiento en esta última especie puede ser debido al uso de un fármaco inadecuado, a que se haya administrado a dosis insuficientes, o a que no se haya absorbido bien. La tercera causa de reaparición de los síntomas es que nos pique otro mosquito infectado, tratándose en este caso de una nueva enfermedad y se conoce como “re-infección” y es debida a un parásito distinto al de la infección primaria.

Las recaídas por la existencia de los hipnozoitos y las reinfecciones son las que ha dado lugar a la falsa creencia, muy extendida por otra parte, de que una vez que una persona adquiere un paludismo lo tiene ya de por vida.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
Los síntomas de la malaria son muy inespecíficos. El fundamental es la fiebre, que en los primeros días es irregular y diaria, no observándose habitualmente las conocidas fiebres tercianas (fiebre a días alternos) de los paludismos falciparum, vivax y ovale, ni las fiebres cuartanas (fiebre un día sí y dos no) del paludismo malariae. La fiebre suele acompañarse de escalofríos, tiritonas, sudoración, cefaleas y dolores generalizados de músculos y articulaciones. Otros síntomas que pueden aparecer son vómitos y diarrea. Como puede verse, los síntomas son completamente inespecíficos, pudiendo ser similares a una gripe o a una gastroenteritis. Hay que ser sumamente cautos y evitar estas confusiones, especialmente en el caso del paludismo falciparum, ya que puede ser fatal en 1 a 2 días si no se diagnostica y trata precozmente.

Ante una fiebre al regreso de zona malárica, siempre hay que descartar, de forma urgente, el paludismo. Aunque haya una causa que justifique la fiebre, también hay que descartar paludismo si se ha estado en zona malárica en los últimos meses. Nosotros tenemos la experiencia de haber atendido a pacientes con neumonía, absceso hepático amebiano o rickettsiosis, esta última transmitida por picaduras de garrapatas y muy frecuente en determinadas zonas tropicales, y que además tenían paludismo. Si nos hubiéramos quedado con el diagnóstico inicial que además justificaba la fiebre, se nos hubiera pasado sin diagnosticar la malaria, con las consecuencias fatales que podrían haber tenido lugar.

Unas máximas: toda fiebre al regreso de zona palúdica es una “urgencia médica” y siempre hay que descartar el paludismo. Un primer estudio negativo no lo excluye. Como primer diagnóstico hay que pensar en paludismo, como segundo también paludismo y como tercero lo mismo. Un paciente puede venir relativamente bien y en pocas horas ponerse muy malito, con los síntomas de paludismo complicado: coma, insuficiencia renal, shock, edema de pulmón, alteraciones de la coagulación, etc., complicaciones prácticamente exclusivas del paludismo falciparum.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Si no hay picadura de mosquito no hay paludismo, salvo los raros casos de las otras formas de transmisión. De ahí las llamadas “medidas de barrera”, encaminadas a evitar las picaduras: repelentes, ropa con mangas o perneras largas y de colores claros, aire acondicionado, telas mosquiteras en las ventanas y dormir con red mosquitera en la cama. Hay que tener en cuenta que los vectores son de hábitos nocturnos, picando del atardecer al amanecer, por lo que en estas horas hay que extremar estas medidas. Se debe desechar completamente la creencia de que los complejos vitamínicos B y la ingesta de alcohol transfieren un olor especial al sudor que le hace repeler a los mosquitos. Yo, como anécdota siempre cuento el caso de un joven que se puso de bebidas alcohólicas hasta el gorro, pero le tuvimos con un hermosos paludismo. Eso sí, debido al grado de alcohol que debía tener en sangre, según nos contaba, la “pobre mosquita” que le picó e ingirió su sangre para alimentarse debió morir en coma etílico.

Como es casi imposible evitar las picaduras, es conveniente hacer profilaxis medicamentosa, o sea, tomar determinados antipalúdicos, siempre previa consulta en unidades de Consejo al Viajero, que actuarán contra los parásitos que nos hayan podido inocular en los primeros momentos y evitar la aparición de los síntomas. El tratamiento, con diversas drogas antimaláricas, es muy agradecido si se hace correctamente. Va desde la clásica quinina a otros antipalúdicos de síntesis más modernos. Siempre hacerse bajo control médico, a no ser que se esté en un lugar donde sea imposible y haya que recurrir al llamado “autotratamiento”, con los fármacos que se hayan recomendado.

MUY POCO PROBABLE REAPARICIÓN EN NUESTRO MEDIO
En algunas zonas ha reaparecido el paludismo, pero en nuestro medio es muy poco probable, ya que aunque puedan existir algunos vectores para alguna de las especies, es probable que no sean “receptivos”, o sea, que el parásito no sea capaz de desarrollarse en ellos.

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